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帕金森病 Parkinson's disease
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中山医:帕金森病的用药  IP:183.21.118.133  日期:2020-7-11 [回复1楼]

  帕金森病的用药
  
  帕金森病的用药原则
  
  1、坚持剂量滴定(小剂量达到满意疗效)
  
  2、近期和远期疗效并重
  
  3、兼顾疗效和潜在不良反应
  
  4、避免突然撤药
  
  5、个体化原则
  
  帕金森患者的用药,应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用,力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则,避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率,经济、合理用药,采用药物治疗方案个体化。
  帕金森药物的作用机制
  
  多巴胺的代谢分解机理主要包括两个方面--氨基修饰与儿茶酚胺侧链修饰。
  
  氨基修饰通过MAO(一元胺氧化酶)氧化脱氨变成醛,进一步转化为酸或醇。
  
  儿茶酚胺侧链修饰可以通过COMT(儿茶酚氧位甲基移位酶)使DA氧位甲基化,或者使DA氧位与硫酸或葡萄糖醛酸结合形成复合物。
  
  药物治疗的机制就是提高多巴胺的浓度:补充左旋多巴(美多芭或息宁)可增加合成多巴胺,司来吉兰(咪多吡或金思平)可减少多巴胺降解,珂丹也可减少降解提高多巴胺浓度,多巴胺受体激动剂(泰舒达,森福罗,罗匹尼罗等)可起到类似左旋多巴激动受体的效果。
  
  帕金森治疗常用药物
  
  1.复方左旋多巴
  
  常用药物:美多芭、息宁
  
  -- 美多=左旋多巴200 mg+苄丝肼50 mg(美多芭标准片起效快、半衰期短;从1/4片开始渐增至最低有效剂量;通常不超过4片/日)
  
  -- 息宁=左旋多巴200 mg+卡比多巴50 mg(息宁控释片相对药效时间较长;多用于症状波动的晚期PD,以增加“开期”;生物利用度较低,只相当于美多芭的70%)
  
  用法:初始用量62.5~125 mg(1/4-1/2片),2~3次/d。
  
  餐前1 h或餐后1.5 h服药。
  
  副作用:胃肠道、直立性低血压、幻觉;运动并发症(剂末、开关、异动,5 年内发生率10-60%,5 年后80-90%)。
  
  2.多巴胺受体(DR)激动剂
  
  常用药物:麦角衍生物(溴隐亭、卡麦角林、麦角脲、培高利特);以及非麦角衍生物(阿朴吗啡,吡贝地尔,普拉克索,罗匹尼罗,Neupro)。
  
  临床应用:为首选药物,尤其对于早期的年轻患者。
  
  -- 应从小剂量开始,渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。
  
  普拉克索:0.125 mg tid第一周;0.25 mg tid第二周;0.5 mg tid第三周;最大<4.5 mg/d。
  
  吡贝地尔:50 mg qd第一周;50 mg bid第二周;50 mg tid第三周;最大<250 mg/d。
  
  疗效:疾病早期开始治疗,则在疾病后期较少出现运动波动。作为单独用药可能难以充分改善症状。在控制僵直和运动缓慢方面的效果不如左旋多巴,但较少导致运动障碍。
  
  不良反应:恶心、便秘、下肢水肿、日间嗜睡、幻觉、ICD,大剂量使用可出现冲动控制障碍(如病理性赌博等)。
  
  与美多巴比较:症状波动和异动症发生率低;体位性低血压和精神症状高。
  
  3.单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂
  
  常用药物:司来吉兰、雷沙吉兰
  
  临床应用:司来吉兰或雷沙吉兰推荐作为单独用药或左旋多巴辅助用药。
  
  疗效:加MOA-B抑制剂后,左旋多巴的作用时间延长,因此左旋多巴的“剂末现象”波动减少。可轻度改善症状,并有抗氧化作用。
  
  辅助治疗时,可提高左旋多巴的活性,部分患者导致其左旋多巴的不良反应增加。因此合用时,左旋多巴剂量需减少10-50%。
  
  用法:2.5~5 mg,2 次/d,早、中服用;可与VitE2000 IU合用。避免傍晚服用引起失眠;胃溃疡者慎用。
  
  禁忌:禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。
  
  4.儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂
  
  常用药物:恩他卡朋和托卡朋。
  
  临床应用:左旋多巴的辅助用药,单用无效。因托卡朋的肝毒性,其应用受到限制,仅在其他辅助药物无效时使用。
  
  疗效:早期作为左旋多巴辅助用药可减少运动波动,减少左旋多巴的用量,从而减少不良反应。晚期延长开期时间。
  
  注意:该药必须和左旋多巴制剂(美多芭或息宁)同服,单用无效。
  
  副作用:腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛等。尿色变黄或变红是药物的正常分解产物(不属于副作用)。
  
  5.抗胆碱能药物
  
  常用药物:主要药物有苯海索(安坦),其他药物有开马君,本扎托品,东莨菪碱,环戊丙醇和安克痉。
  
  临床应用:主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的患者一般不用。
  
  疗效:缓解震颤和僵直症状,但对运动缓慢无效。
  
  副作用:周围性(口干,便秘,排尿困难);中枢性(烦燥不安、失眠、记忆力减退、幻觉、妄想)。
  
  禁忌:无震颤者不用,老年患者慎用,狭角性青光眼及前列腺肥大患者禁用。
  
  6.促多巴释放剂
  
  常用药物:金刚烷胺
  
  临床应用:对少动,僵直,震颤,均有改善作用,对异动症患者可能有益。
  
  疗效:适用于症状轻微的早期阶段,可缓解运动障碍,僵直和震颤症状。在治疗数月后,可能产生剂末效应,在短暂停药后药效可能恢复。疗效可维持6-12个月。
  
  副作用:中枢(意识模糊、幻觉、失眠和梦魇);外周(网状青斑、脚踝水肿、口干、视力模糊等)。
  
  禁忌:肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用,哺乳期妇女禁用。
  
  非运动症状的药物治疗
  
  帕金森病除了震颤、肢体僵硬和运动迟缓等运动症状以外,还有一些非运动症状,如恶心、便秘、抑郁、幻觉、睡眠行为障碍(睡眠中喊叫、肢体挣扎、坠床等)、认知功能减退、体位性低血压等。
  
  这些非运动症状也会给患者的生活质量带来负面影响,尤其是到病程的中晚期甚至可能超过运动症状带来的影响。因此非运动症状的治疗也越来越受到大家的重视。
  
  
  1.恶心可以使用多潘立酮治疗。
  
  2.便秘可以通过多饮水、粗纤维饮食、适度活动来改善,或者可以用乳果糖、多潘立酮、莫沙必利等治疗。
  
  3.抑郁可使用普拉克索、舍曲林、艾司西酞普兰等治疗。
  
  4.幻觉可使用氯氮平、喹硫平等治疗。
  
  5.睡眠行为障碍可使用氯硝西泮和褪黑素治疗。
  
  6.认知功能减退可使用多奈哌齐、卡巴拉丁等治疗。
  
  7.体位性低血压可使用米多君、屈西多巴等治疗。
  
  8.此外中药对便秘、体位性低血压、失眠等亦有一定疗效。
  
   

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