帕金森病问诊单
患者姓名：
性别：
出生年月：
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邮政编码：
联系电话：
一、帕金森病病历简述
1、最早出现震颤或僵直症状的时间及其发展变化过程简述。
答：
2、自我能否感觉到明显的患病诱因？
答：
3、何时何医院何人给予帕金森病诊断？
答：
4、有否作过头部核磁共振或CT检查？检查结果如何？
答：
5、曾服用过哪些西药物或中成药？药效如何? 有无明显毒副作用?
答：
6、有无明显的中毒经历？当时情况如何？
答：
7、有无头部受伤经历？当时情况如何？
答：
8、患病前一段时间的工作压力和精神生活状况如何？有无特殊情况？
答：
9、患者长时期生活工作在农村还是城市？环境污染大致情况如何？
答：
10、居室装修有无污染？
答：
11、患者素来身体健康状况怎么样？是否患过其它比较重大或特殊的疾病？
答：
12、患者家族里是否有过其他帕金森病病人？情况如何？
答：
二、现有帕金森病主要症状
1、有无静止性震颤？哪些部位有静止性震颤？静止时，上肢拇指有无搓丸样动作？在何种情况下有轻重变化？
答：
2、有无僵直（强直）症状？哪些部位强直僵硬？肘关节和膝关节是否呈齿轮状或铅管样阻力?一天里有无轻重变化？
答：
3、出汗情况？
答：
4、大小便情况？
答：
5、皮脂分泌情况？
答：
6、面部表情情况？
答：
7、有无慌张步态（即跨步小，前倾，迈步快）？走路是否拖脚？起步，拐弯和停步是否缓慢困难？
答：
8、项背是否弯曲前倾？其他肢体有无伸曲不利？行走时上肢摆动是否协调？
答：
9、晚上睡觉自己能否翻身？起立是否容易？在没有药效时生活能否自理？
答：
10、睡眠质量如何?睡眠中有无异常出声或肢体乱动？
答：
11、说话是否流利清晰？说话是否感觉中气不足有落音？是否少言懒语？
答：
12、全身或局部肢体是否乏力，轻重程度如何？
答：
13、有否流涎？
答：
14、有无“异动”或“开关”现象？
答：
15、平衡能力如何，是否容易跌到？容易朝什么方向跌倒？
答：
16、有无精神抑郁？有无痴呆？有无焦虑不安，幻觉或妄想？
答：
17、吞咽是否困难？吃喝食物是否易呛？
答：
18、有无肌肉、关节疼痛？有无抽搐现象？
答：
三、其他有关情况
1、血压，心率，血脂情况？
答：
2、有无头痛头昏？具体发生在头的哪个部位？
答：
3、有无视物不清或视力减退？翻看下眼皮内面，毛细血管较正常人是否少而淡？
答：
4、有无耳鸣，听力减退或耳窍如闭现象？
答：
5、面部属于哪种或哪几种情况： 面红？面色苍白？面部发黄？面色晦暗？面部有青色？两眼眶下发黑？面部浮肿？消瘦？无异常？
答：
6、口部情况: 口渴？口干？口苦？唇白？唇红而干？唇色青紫？无异常？
答：
7、舌体情况属哪种：舌体轻度强直？舌体颤抖？舌体歪斜？舌体麻木？舌体胖大？无异常？
8、有无舌苔？舌苔薄厚色质情况:厚？薄？白色？黄色？灰色？黑色？
答：
9、咽喉情况：咽干？咽痒？咳吐稀白痰？咳吐黄稠痰？无异常？
答：
10、心胸情况：胸闷？胸闷而多叹息？心慌心悸？胸闷而痰多？胸闷欲吐？恶心呕吐？无异常？
答：
11、全身或四肢情况情况：胖？瘦？浮肿？疼痛？麻木？冰凉？暖和？手掌心或脚掌心自感发热？腰膝酸软无力？无异常？
答：
12、食欲情况？
答：
13、肠胃健康情况？
答：
14、肝胆健康情况？白眼球有无发黄？
答：
15、颈腰椎有无骨质增生或间盘突出？
答：
16、月经情况？(妇女必填)
答：
17、有无其它疾病，情况需要补充说明？
答：
