帕金森病的现代观
帕金森病的现代观(一)
孙斌
1帕金森病的概念
帕金森病又称震颤麻痹，是由英国一位名叫詹姆士•帕金森(James Parkinson)的医生于1817年首先描述，后来学者沿用帕金森病这一病名并成为研究的基础。
本病早期主要表现包括静止性震颤、肌强直、行动缓慢、动作起动困难和姿势异常等。静止性震颤即患者的手或臂不受控制地发抖，在休息时出现或情绪紧张时加重;其它早期症状包括开始活动时感到困难，其后双臂和双腿经常震颤，上胶不能作精细动作，乃致日常生活不能自理，如穿衣、脱鞋、洗漱都困难;运动迟缓、肌强直、姿势障碍是病残的主因。帕金森病常伴有抑郁、焦虑、肢体酸痛不适、便秘、多汗、流涎等。不过，一般经过8～10年后才会有程度不同的残废。疾病严重地限制患者的活动能力，给患者造成极大痛苦。
帕金森病是一种常见病，至2000年底，全美国有100万帕金森病患者;据统计我国约有200多万人，故被视为严重危害中老年人健康的一种疾病。其患病率仅次于脑血管病、是与痴呆并列的中老年人常见病症。如同心脏病和糖尿病一样，随着中老年人的年龄增加，帕金森病的患病率也增高，约2/3的患者是发生在50- 60岁之间，55岁以上患病率为1﹪;约5﹪的患者小于40岁，10﹪的患者小于50岁的;25岁以下的患者非常少见。帕金森病在世界各地的平均患病率103/10万。但在发达国家由于人的寿命较长，所以患病率相对高一些。我国1980,1983和1986年统计的患病率偏低，2000年后调查结果在55岁以上人群为1. 02﹪，与国外的报道相近。男女患病率比较，男性稍高。
帕金森病的原因不明，但医学研究发现，帕金森病是由于大脑中基底神经节产生多巴胺的神经细胞减少到一定程度，直接导致多巴胺的缺乏当多巴胺水平下降到正常值的80﹪左右，调节机制即失去功能，使人的动作行为不能自主地控制，而出现帕金森病的症状。
至于产生多巴胺的神经细胞为何会减少导致多巴胺的缺乏，至今尚不清楚，可能与人类老年后脑细胞自然死亡增加有关。但这还不能完全解释帕金森病的病因。新诊断的患者往往会担心许多问题，比如帕金森病会遗传吗?回答是不会遗传。可能的解释是某些遗传因子可能增加对本病的易感性，而不会通过错误基因代代相传。然而，如果家庭中有人患帕金森病，那么其它家庭成员的发病率会增加。
治疗帕金森病的药物有许多，主要是用复方左旋多巴制剂(即“替代疗法”)，迄今仍然是最安全和有效的治疗方法;已经有多种治疗帕金森病的手术方法，专家目前比较推崇脑深部微电极刺激治疗(脑起博器，DBS) 。
2早期发现和诊断帕金森病
2.1帕金森病的早期表现帕金森病的首发症状存在着个体差异，以下是首发症状的排序:震颤或颤抖(占70.5﹪),肌强直或动作缓慢〔19. 7﹪〕、失灵巧和(或)写字障碍(12.6﹪)、步态障碍(11. 5﹪)、肌痛、痉挛、疼痛(8. 2﹪)、心理障碍如抑郁、紧张等(4.4﹪)、语言障碍(3. 8﹪)、全身乏力、肌无力((2.7﹪),流口水与面部表情减少各占1.6﹪。
一般来说，帕金森病患者常以静止性震颤和少动为首发症状，如在完成书写、系鞋带和钮扣、洗脸等精细动作时比较笨拙和伴静止性震颤，尤其一侧先出现或一侧重，另一侧轻者应考虑本病，若再加上面部表情少、走路动作缓慢、下肢拖曳，转弯动作慢且不稳和姿势异常等，更应怀疑为帕金森病的可能，但其精神、智力以及言语则均可正常。这些往往被自己或他人认为是一种衰老的表现而不去深究，也不去就诊而延误诊断。以静止性震颇为主要表现者容易发现，而以肌强直、运动减少为主者往往发现较晚。在发病早期上述症状并不是同时出现，而且某些早期症状即使已经存在，也往往不能引起患者和亲属的注意，因此，很难早期诊断。有人统计，帕金森病患者从发病到临床作出诊断的时间通常为2～3年。这往往由于患者对早期症状容易忽视而未就医有关，尤其在老年人易于被忽略。
2. 2如何确诊帕金森病一般来说，确诊帕金森病主要靠临床症状和体征，即医生的询问、观察和检查。症状的出现和发展可以非常缓慢，没有一定顺序，有些震颤或运动障碍甚至在几年后才引起重视。主要症状和体征的特点:
2. 2. 1震颤(颤抖)并不是所有的帕金森病患者都有震颤，但可能发生轻微或明显震颤如手呈搓丸样动作，通常首发于一只手或手、臂、腿。震颤很可能发生于患者休息或行走时，以及心情焦虑或兴奋时。一些患者可能为此感到难为情，但轻微震颤通常不影响正常的动作行为。实际上，当手或手臂工作时，额抖通常会暂时的减轻或消失。约有15％的患者始终无震颤;另有15﹪的患者是发生在单纯性震颤的基础之上。
2. 2. 2肌肉僵硬 肌肉僵硬通常是帕金森病的早期症状之一．四肢呈“铅管样”或“齿轮样”强直;在转身、从座位上站起、解钮扣和其它的日常动作逐渐变得缓慢、越来越困难。有时肌肉僵直、疼痛、难以形容的不适。
2. 2. 3动作迟缓 动作迟缓是早期患者的另一个常见症状。表现为行走起步困难、走路会越来越费力，有时行走中一旦停下，再次起步会非常困难。主动运动和伴随动作减少。先受累的肢体可以自觉无力，但不是瘫痪。
2. 2. 4姿势不稳定 姿势不稳定表现为患者下意识调节身躯和四肢方位的能力障碍。可发现患者保持直立姿势、弯腰摸脚、行走中摆动双臂、碰撞时保持身体平衡均有困难。有特殊的姿势，如头前倾屈曲，肘及膝关节屈曲“三曲姿势”等，转弯时容易跌倒。
2.2.5书写困难和步态障碍明显震颤会影响写字，连续写几行字，字体会逐渐变小或潦草难以辨认。步态障碍表现如小碎步、步态慌张、前冲步态或单侧下肢拖曳。
上述主要症状存在着明显的个体差异，并且主要症状会相互影响将导致一些其它症状，包括:表情减少“面具脸”、语言和声音异常、吞咽困难(流涎)、便秘、出汗异常、睡眠障碍、易疲劳等。
脑CT和磁共振(MRI)检查对帕金森病诊断的意义:
脑CT检查与脑MRI检查不论在帕金森病早期阶段或晚期均无特征性的变化。因此，对诊断不能直接提供确诊的价值，但可提供否定证据。而脑CT检查对帕金森综合征患者可发现以下异常:基底节钙化、脑积水、脑萎缩、脑皮层下白质病变、脑梗死等异常。
MRI检查分辨能力高，对本病的诊断和鉴别诊断方面临床意义比脑CT更大。
脑MRI检查可以发现以下异常:(1)弥漫性脑萎缩和皮层下白质变性;(2)黑质致带变窄;(3)黑质与苍白球内局灶性高信号，加权像较明显，可能为胶质细胞增生之故;(4)黑质与苍白球内局灶性萎缩;(5)偶见双侧壳核铁质沉积，在T2加权像上呈短T2信号，形成“虎眼征”，是少见的苍白球一黑质色素变性病，提示患者是帕金森综合征。这些可作为鉴别诊断或否定帕金森病的证据。对于诊断继发性帕金森病有意义。
实验室检查对帕金森病诊断的意义:患者的血常规、肝及肾功能、血糖、血脂及血清钾、钠、钙、铁、铜等检查均正常;仅脑脊液和尿中多巴胺的代谢产物高香草酸(HVA)降低，脑脊液中5-经色胺的代谢产物含量亦降低。但这些检查对临床诊断并不重要，只在某些研究中作为检测指标。迄今，只有PET和SPECT检查对本病早期诊断有意义，此外，还没有一种特异性的仪器或化验检查能直接确诊帕金森病。治疗性诊断:是对于临床上怀疑为早期帕金森病的患者，予以适量的复方左旋多巴治疗，若效果明显，即早期明确诊断。
值得注意的是帕金森病应与以下一些疾病鉴别，如单纯性震颤、书写痉挛、帕金森综合征(症状性)如脑炎后、药物性、中毒性、血管源性帕金森综合征以及多系统萎缩，包括橄榄一桥一小脑萎缩、立位低血压综合征、进行性核上麻痹、弥漫性路易体痴呆等等。上述疾病应用抗帕金森病药物治疗效果不佳或无效。
3帕金森病的药物治疗
帕金森病的病因和发病机制尚米完全明了，因此目前尚未找到针对病因、根除本病的治疗方法，对其静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓和姿势障碍等主要表现，通过合理的药物治疗患者仍然可以较长时间地保持工作和生话自理能力。这里就抗帕金森病的主要药物作如下介绍
3. 1药物治疗的原则：
目前抗帕金森病的药物都是治疗症状，多数药物即使在应用初期也有一定的副作用，以消化道的症状(如恶心、呕吐等)最常见。所以在给患者应用每一种抗帕金森病药物时都要采取“滴定”的方法:即从很小剂量起始缓慢加量，在无药物副作用或可耐受的剂量范围内，达到最佳效果时，便以该剂量维持治疗，以较小剂量的药物获得最佳疗效。所谓“最佳疗效”是依据患者的具体情况制定的预期治疗目标。一般认为治疗目标可分3种情况:对年轻的、早期患者的治疗目标是保持或恢复工作能力为第一目标。对中、晚期患者的治疗目标是保持或恢复生话自理能力为第一目标；对晚期帕金森病患者的治疗目标是减轻痛苦、延长生命为第三目标。
3. 2帕金森病的早期与中期治疗，帕金森病的治疗方案要根据年龄、病情的轻重、患者的经济能力和对药物的反应来制定新近诊断的早期帕金森病患者。如果症状轻微，不影响到功能，可以暂不服药。做适当的功能锻炼，也可以服用一些“神经保护剂”尽管目前没有明确的神经保护药物能阻止帕金森病进展，但过氧化作用的假说仍然是本病发病的重要理论学说。据此，患者可以服用抗氧化药如维生素E、辅酶Q10等；B型单胺氧化酶抑制药(思吉宁)，虽然没有能够证实它具有肯定的延缓帕金森病进展的作用，但理论上存在神经保护的潜在益处，并可改善本病的症状，推迟或延缓左旋多巴的应用。因此，主张在确诊帕金森病后可以使用该药对症状已影响到运动功能的患者一则应给子药物治疗首先要考虑年龄因素，对65岁以下的患者可考虑非左旋多巴类药物:
3. 2. 1金刚烷胺 该药作用途径很多，主要是降低其分解代谢，延长多巴胺的作用，增加突触前多巴胺释放而增强黑质纹状体区的多巴胺能作用。优点是对震颤效果好，对2/ 3病例可改善震颤和运动减少，口服48h生效，可减轻症状43﹪，约86﹪以原形从尿中排出，不良反应有踝部水肿、网状青斑、精神症状(幻视、幻听常见)大剂量可加重充血性心力衰竭，肾功能不良者慎用。剂量0. 1g, 2次/ d，日剂量不宜超过0. 2g。缺点是疗效维持时间较短，约数月至1年以上，部分患者疗效不明显。
3. 2. 2抗胆碱能药 该药对震颤效果较好，通过抗胆碱能作用来纠正多巴胺和乙酞胆碱的失衡而起作用它对肌强直、少动、震颤的改善率分别为38％、28﹪、20﹪。用于以震颤为主的早期患者。因震颤症状明显，且其他药物疗效不佳，尽管患者年龄超过60岁，也可考虑试用，常用药物有:安坦片:1－2mg/次，2- 3次/ d,不良反应有口干、便秘、排尿困难、视物模糊；有前列腺肥大、青光眼者禁用；由于抑制中枢的乙酞胆碱，可使记忆和认知功能减退(糊涂)，对70岁以上或有认知功能损害者应避免使用。
3. 2. 3多巴胺受体激动药 尽管多巴胺受体激动药疗效不及左旋多巴类，但由于该类药物能够推迟左旋多巴的应用和可能存在的神经保护作用，故现在许多专家主张用于治疗早期患者，尤其是40岁以前发病的年青患者。
应用多巴胺受体激动剂的优点:可以绕过变性的神经元，直接刺激多巴胺受体；不依赖内源性多巴胺及其合成酶的存在，用左旋多巴前单独应用有效；在纹状体内其半衰期比左旋多巴长，有利于克服症状波动；不产生游离基团或潜在的毒性代谢产物；在肠道和血脑屏障水平，不存在转运竞争；选择性激活受体，延长左旋多巴效果、推迟不良反应的出现:可以非胃肠道给药。
应用激动剂不利的方面:单独应用控制症状不如左旋多巴:受体下调可能更明显；费用较高；应用多巴胺受体激动剂也会出现不良反应，如精神症状、自立性低血压、消化道溃疡、红斑性肢痛、肺及胸腹膜纤维化等。应由小剂量开始，缓慢加量，维持剂量不宜过大。
国内已有的多巴胺受体激动药包括协良行、克瑞帕( cripar)、泰舒达和溴隐亭。协良行对帕金森病的各个症状都有较好疗效，尤其改善夜间尿频有较好的作用。起始剂量0.025mg, 1次/ d，每3-5d增加0. 025mg,直到取得较好的效果。日总剂量国外达到3- 4mg,而国内专家主张用量控制在O. 5mg- 1mg/d,分2次服比较安全。泰舒达为缓释剂，对震颤的效果较好，对僵直和运动迟缓也有一定的改善作用。可以用50mg, 2- 3次/ d，其消化道的不良反应较重，少数患者不能耐受。克瑞帕即α－二氢麦角隐亭( cripar)，不良反应少，尤其消化道不良反应轻，易于耐受，起始每次5mg/d,每3- 5d加量 5mg至20- 30mg/d时，分为2次服用即可，比协良行不良反应轻微。溴隐亭目前很少被用于治疗帕金森病，主因其不良反应而被迫停药，但个别患者也有良好的效果，可以试用其它新药，如卡麦角林(carbernoline)、普拉克索片(pramipexole)、匹尼洛( ropinirole)等，国内未上市。
3. 2. 4复方左旋多巴制剂 帕金森病系由于基底神经节中产生多巴胺的神经细胞减少导致多巴胺的缺乏而发病，多巴胺是一种神经递质作用，是协调和控制身体各部位的运动。当脑内多巴胺含量减低达到一定程度，就表现出帕金森病的症状，如运动障碍（运动不能）或震颤(运动过度)等。口服左旋多巴后经过血液进入脑内，在脱羧酶的作用下被转变成多巴胺，从而减轻或消除帕金森病的症状，即“替代疗法”。但是，在脑外血中99﹪的左旋多巴被多巴脱羧酶分解而不能进入脑内，不能发挥作用。后来研制出复方制剂，即左旋多巴﹢多巴脱羧酶抑制剂，可以大大减少左旋多巴在脑外血中的分解，进入脑内的数量增加，提高了疗效并降低其不良反应，用复方左旋多巴治疗，给药一次常常可使患者的症状缓解或消失数小时。
美多芭(madopar)为左旋多巴﹢脱羧酶抑制剂卞丝肼的复方制剂；息宁片为左旋多巴﹢脱羧酶抑制卡比多巴的复方制剂；另加控释工艺的息宁片称为息宁CR片(国内上市产品)。美多芭有两种剂型：美多芭标准片(含左旋多巴200mg﹢卞丝肼50mg，表面有十字刻痕)；美多芭水溶片(含左旋多巴100mg＋卞丝肼25mg, 4 : 1)；另有美多芭缓释片(国内未上市)。轻、中度患者以前未服用过左旋多巴类药物，开始服用美多芭标准片每次1/4片，开始1- 2次/ d，随后每3天加量1/4片，左旋多巴的日剂量控制在400mg – 6OOmg分4- 5次服，固定为4- 5次/ d服药，血中药物浓度相对平稳，要比每次量较大，每日服2次或3次，即“脉冲式给药”效果会更好。
应用左旋多巴类药物的初期可产生胃肠道不良反应，还可能有乏力、头昏不适、一般很轻微，几天后会逐渐消失，所以用这类药物时，应从小剂量开始，逐渐增量,直到症状有明显改善且不出现不良反应为宜，以前服用单纯左旋多巴者，换用美多芭标准片，原则仍是应从小剂量开始，每2- 3d调整1次，1个月内将剂量调整稳定，每日分4－6次服左旋多巴，每日总用量最大一般不超过16OOmg。美多芭水溶片主要用于出现吞咽困难、清晨“僵硬”“开关”现象时，可以使症状迅速缓解，控释片疗效持续时间长，因此可改善夜间的症状。从长远观点看，帕金森病自然演变过程中，左旋多巴的疗效不可避免地会越来越减低，出现症状控制不满意和出现长期左旋多巴治疗的不良反应。
左旋多巴的主要不良反应:治疗初期80％患者有胃肠道反应(如恶心、呕吐、食欲减退)、可见乏力、不适等；应用3个月后可出现不安、失眠、幻觉与精神症状，可有体位性低血压、心律失常及异动症等；长期应用可出现症状波动，“开关”现象、剂末现象、异动症和精神症状等。“开关”现象的“开”期为症状完全消失或缓解，是指疗效较好，而“关”期，即症状完全出现或加重。每位患者病情程度不同，出现加重时间各异，出现上述不良反应时，应及时向医生汇报，约5﹪－10﹪的患者对左旋多巴类药物不能耐受。
3. 2. 5左旋多巴增效药 (1)B型单胺氧化酶(MAO-B)抑制剂:思吉宁(司来吉林)能阻止多巴胺降解或其前体的再摄取，每次5mg,早、午各1次，对肌强直、震颤、少动均有改善作用；耐受性较好，偶有幻觉、失眠、多动等，国内有药，产品称为金思平，用法同上。(2)儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂:是阻滞多巴和多巴胺降解的另一类药物，一是在脑内、外均起作用的托卡朋(tolcapone)，对用左旋多巴治疗出现的“剂末药效减退”，“开关”现象有效，二是不能通过血脑屏障的恩他卡朋(entacapone)、尼泰卡朋(nitecapone)，仅在脑外血中起作用，均能增加左旋多巴入脑，有利于克服左旋多巴的疗效减退，国内暂时未上市。
3. 3晚期帕金森病的治疗 左旋多巴疗效较好的阶段，称为“蜜月期”，大约5年左右，此后将会出现疗效减退、症状波动和异动症等问题，某些问题可能不被重视，若经调整药物后病情改善不满意，应考虑手术治疗(如DBS)。晚期患者常见的问题如下:
3. 3. 1症状波动 所谓“剂末现象”，表现为左旋多巴的疗效持续时间缩短，药效减退约在每4h后出现，随着疾病的进展，“开”期越来越短，而“关”期越来越长“晨僵”是发生在清晨的剂末现象。目前认为，可能由于脑内多巴胺能神经元进行性减少，对左旋多巴的转化能力和多巴胺储存、释放能力减退的缘故。
处理方法:
(1)调整左旋多巴:如增加左旋多巴给药次数、换用或交替使用左旋多巴控释剂。
(2)增强左旋多巴疗效的药物: 使用思吉宁5mg，每早、午各1次，或用恩他卡朋(国内已经试用，但未上市)，稳定血中左旋多巴和脑内多巴胺的浓度。
(3)加用或增加多巴胺受体激动药的剂量。
(4)改善左旋多巴的吸收: 减少蛋白摄入，应用胃肠动力药促进胃肠运动。
“开关”现象是左旋多巴治疗晚期最棘手的问题，表现为症状波动变得更加突然、不可预测，并与给药时间无关。
对开关现象的处理:减少左旋多巴的剂量,增加多巴胺受体激动剂如协良行，具有D1、D2受体双重激动作用，对部分患者可以明显改善；可尝试其它多巴胺受体激动药；可使用2.旋多巴灌肠或阿朴吗啡持续皮下给药有一定效果，另一对策是手术治疗可取得较好的效果。
3. 3. 2异动症 “异动症”常表现为躯干、肢体的不自主的或舞蹈样多动或肌张力失常，有以下3种类型:(1)峰剂量的异动症或肌张力失常是异动症最常见的形式:帕金森病患者致残的主因是运动不能和肌肉僵直，但严重的异动症也可以致残处理:可换用缓释剂型或降低左旋多巴的剂量和增加多巴胺受体激动剂、加用COMT抑制剂，停用MAO-B抑制剂，有望得到改善。有报道用少量的抗精神病药物(如舒必利或奥氮平)可控制剂峰期的异动症。 （2）关期异动症或肌张力失常:在每剂左旋多巴疗效消退时出现，以腿、足痉挛较多见，对在夜间出现肌张力失常的患者，可在睡前加用左旋多巴控释剂或多巴胺受体激动剂；对清晨肌张力失常也可在清晨醒后马上服用一剂美多巴，（最好是水溶性“美多巴快）；对在白天出现者可用长效多巴胺受体激动剂效果较好；对常出现痛性痉挛者‘可试用脊舒(力奥来素)，但它和左旋多巴合用时容易出现精神症状，局部注射肉毒素对缓解局部的痛性痉挛有较好的效果。(3)双相异动症:上述两种异动症在同一患者中出现，处理比较困难。药物与剂量的调整与前类。同最好是加用多巴胺受体激动剂，不失时机的手术治疗是积极的对策。
3. 3. 3精神行为的失常在帕金森病的晚期精神症状较常见，可能与抗帕金森病药物不良反应和疾病本身有关。最初可能是恶梦，随后出现迷失方向、幻觉和妄想等。最好的处理方法是简化治疗，按照以下顺序逐个减药或减量；抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制药、多巴胺受体激动药、COMT抑制药，将左旋多巴缓释剂改换成普通制剂。如果精神症状仍不能改善或减药导致病残者，可试用抗精神病药物－吗琳吲酮 ( molindone)，每次5- lOmg，在睡前服可改善睡眠，减轻白天的幻觉；其它药物，如奥氮平( olanzapine)、利培酮(risperidone)、奎太平(quetiapine)、氯氮平(clozapine)等对控制精神症状都有较好效果，且不加重原有病情。
抑郁在帕金森病的中晚期也较常见(约50％)，可选用多虑平、阿米替林或百优解、赛乐特等。焦虑和静坐不能:如果是与关期或左旋多巴水平低下有关，则调节左旋多巴的剂量将得到改善；若与帕金森病的症状无关，可试用安定类药物治疗。
失眠:应注意以下两种情况:一种是因帕金森病的症状控制不佳导致入睡困难或早醒，如震颤明显常导致入睡困难；而在睡眠中由于肌肉僵直，导致翻身困难或肢体痉挛，容易造成早醒。处理:可在睡前增加息宁控释片或协良行进一步控制帕金森病的症状；另一种情况是抗帕金森病的药物过量造成的失眠，应停用抗胆碱能药物和金刚烷胺，并减少多巴胺激动剂，甚至减少左旋多巴的剂量。如经上述处理效果不佳，对入睡困难者可用三环类药物(如阿米替林)、苯二氮卓类药物和小剂量的奥氮平2. 5 mg/次;对中途早醒者,可用三环类药物或氯硝安定，对白天睡眠过多者，最好的处理方法是增加夜间睡眠或白天用思吉宁或咖啡因和呱醋甲酯治疗。
3. 3. 4自主神经受损
(1)体位性低血压:在帕金森病的晚期也较常见，应注意区分是病情的进展或由于抗帕金森药物所致。处理:首先要停用抗高血压药物，适当增加盐的摄入，最近推荐使用具有升压作用的α_受体激动药:盐酸米多君( midodrine,甲氧胺福林)，每日总量2. 5mg- 20mg。
（2）尿失禁和尿频:在除外前列腺肥大、精神异常和尿路感染后，要评估膀胱的功能，对逼尿肌张力过高造成的尿失禁和尿频，可用苯氧苄胺( dibenyline, α-受体阻滞药)、酒石酸托特罗定片(tolterodine tartrate)尿失禁者放置导尿管。
( 3)恶心、呕吐:最常见的是与抗帕金森病的药物有关。用复方左旋多巴其发生率大大降低；多巴胺受体激动药也可恶心、呕吐，可用吗叮琳( domperidone)治疗。
( 4)出汗过多:左旋多巴可引起过度出汗，多发生在血药浓度的高峰或谷底水平，降低左旋多巴的用量、增加多巴胺受体激动剂、或用COMT抑制剂或β－受体阻滞剂可能有效。
( 5)性功能障碍:可能是由于年老或病情进展所致的性功能障碍，容易被忽略。可因抑郁、焦虑或医源性引起，应排除内分泌的原因。需要检测泌乳刺激素、睾丸酮促黄体生成素、甲状腺素等，如果都正常，尚需泌尿科检查，然后再给予相应治疗
总之帕金森病的药物治疗要特别注重个体化，根据患者的具体病情和条件斟酌，必须注重针对性和效果
4 帕金森病的外科治疗简介
早在1947年国外已将微电极导向立体定向技术应用于人脑,开创了立体定向治疗帕金森病和其它运动障碍疾病的先河。1967年左旋多巴的问世后,立体定向手术治疗帕金森病则步入低谷。20世纪70年代后期,随着神经影像学立体定向和电生理技术的进步,微电极导向立体定向手术重新兴起。外科治疗帕金森病的问题,学者们对手术靶点的选择进行了新的探索。同时,临床发现单纯用药物治疗帕金森病不能延缓病情发展,并发现长期左旋多巴治疗会有显著的毒副作用或药物不耐受。微电极引导立体定向手术治疗帕金森病,在国际上又成为广泛采用的治疗方法，应用日益广泛。国内近几年对帕金森病和其它运动障碍也开展了这类手术。
4.1 手术理论基础 帕金森病患者系由于黑质多巴胺能神经元变性，产生的多巴胺减少,多巴胺缺乏的结果,引起丘脑底核及其纤维投射靶点苍白球内侧过度兴奋,丘脑底核和苍白球内侧的过度兴奋是帕金森病的重要病理生理学特征。其最终结果引起帕金森病症状。因此,阻断上述病理环路(手术治疗)或补充外源性多巴胺(服药)是治疗帕金森病最有效的方法。立体定向手术成功的关键是准确定位靶点,微电极技术的发展使靶点的定位由解剖定位飞跃到功能定位，手术疗效也有了质的改变。微电极技术发展到今天,已能记录到单个细胞的细胞外电活动,可辨认其结构和确定毁损范围。当前施行的手术大致分3种类型:(1)分离(部分切开或破坏的手术;(2)刺激术或深部脑刺激(DBS) 国内近几年用破坏性手术治疗帕金森病，估计已有三千余例,由于远期效果不满意和不良反应,目前破坏性手术已经冷淡下来,而脑起搏器治疗帕金森病却受到国内外专家的重视和推崇。(3)移植(细胞替代治疗)或促恢复的手术(基因治疗)均处于研究之中。
4.2 脑起搏器治疗(微电极脑深部刺激疗法,简称DBS) 脑起搏器治疗是近30年来帕金森病手术治疗中最大的突破。通过植入体内的脑起搏器发放弱电脉冲,刺激脑内控制运动的相关神经核团,抑制了引起帕金森病症状的脑内异常神经信号,而消除帕金森病的症状,可使患者恢复自如活动和自理能力。脑起搏器是一套精致小巧的微电子装置,包括一个脉冲发生器，一根电极以及一根延伸导线,这些部件均植入体内。植入体内的部件不会影响患者的日常生活。
国外脑起搏器治疗最初用于晚期帕金森病患者,即药物已完全失效的患者。而现在是当帕金森病患者不能维持正常的工作、生活和社会活动时应用脑起搏器治疗。经全球多中心多年的临床研究发现,脑起搏器治疗能减缓部分患者帕金森病的进展。这正在进一步的长期观察。脑起搏器治疗1999年进入我国,目前已有多家医院开展了脑起搏器治疗并积累了较多的临床经验。
4.2.1 脑起搏器适用范围 (1)确诊为原发性帕金森病;(2)服用左旋多巴曾经有良好疗效;但药物已逐渐失效或出现副作用;(3)疾病已开始严重影响正常工作和生活;(4)没有明显智力障碍;(5)在植入过程和以后的随访中，愿意并能够合作;(6)不伴有其他系统的严重疾病;(7)未做过毁损手术者。
4.2.2 临床疗效 自20世纪90年代中后期以来,在脑起搏器的帮助下,已使全球数以万计的帕金森病患者开始了崭新的生活,其疗效长期稳定。(1)可控制帕金森病的主要症状:颤抖、僵硬、运动缓慢或不能、迈步困难等;可减少药物的日剂量;(2)消除或减轻药物所引起的副作用;(3)增加”开”期时间，提高日常活动能力;(4)尽可能根据患者需要,进行体外无创性调整,长期控制症状;(5)可双侧同期植入，控制双侧症状,尤其是改善起立、迈步、转身及翻身等症状。
4.2.3 脑起搏器的安全性 脑起搏器于20世纪90年代中后期大量用于临床,借助精确的立体定向微创手术,脑起搏器可被顺利地植入体内。由于脑起搏器不破坏脑组织,避免了由于神经核团破坏引起的不可逆的严重并发症,副作用少而轻微,极少数患者可能感觉肢体肌力减弱、说话音调降低、一过性头晕或麻木。若出现上述副作用,可通过体外程控调整而减轻或消除。
4.2.4 脑起搏器的优点与缺点 优点:对脑组织破坏较小,双侧一次性安装效果更好;具有可调节性(包括频率、强度、刺激点);而且电流可以逐步增大直到症状和体征得到控制。缺点:在脑内植入异物,潜在导线断裂、局部感染的可能,数年后更换电池,包括目前手术费用较昂贵。
4.2.5 脑起搏器的相关事项 帕金森病患者在手术前,应了解脑起搏器的疗效和手术过程。在手术中,大部分时间患者是清醒的。因为需要患者的配合来确定电极放置的位置和治疗的效果。放置脑起搏器手术后的随访也非常重要。
(1)术后伤口愈合后,医生会采用计算机遥测技术在体外对脉冲发生器进行调控,这一过程称为程控。这是一个无创伤也无痛苦的过程，在术后几个月可能需要进行几次程控。(2)脑起搏器植入后数周内应避免剧烈活动。(3)通过反复的程控,帮助患者达到控制症状最佳状态，以后可每年随访1~3次,进行相应的检测和程控。(4)脑起搏器有一小块遥控磁铁开关,患者自己可以使脑起搏器开启或停止工作。
(5)由于磁铁会影响磁带、计算机磁盘、信用卡等的内存信息,建议在使用磁铁时远离这些物品15cm以上。虽然家用电器、计算机、电话对系统没有影响,但冰箱门、音响喇叭的磁场可能会影响脑起搏器的正常工作,所以患者应注意，不能距离太近，患者在术后应避免接受治疗性超声、短波、微波等治疗,如果患者要接受磁共振(MRI)、超声等检查,应向手术医生或专家咨询。(6)每个患者在术后会获得一张植入识别卡,以证明您体内有脑起搏器系统,建议您时刻随身携带识别卡。脑起搏器中的脉冲发生器有引起机场安全门和商场防盗门报警的可能,您使用植入识别卡可以获得帮助。
(7)脑起搏器系统的电池一般可以使用5~10年，如果电池耗竭,需要更换脉冲发生器,不需更换电极和导线，更换时的手术很简单。
4.3 手术治疗帕金森病的展望 经历了一个多世纪的努力之后,微电极导向立体定向技术治疗帕金森病日趋成熟,其疗效确切、并发症较少，但应该认识到,目前的内、外科治疗都是治疗帕金森病的症状,而不能根除;未能解决帕金森病的发病基础,即阻止合成多巴胺的神经细胞变性问题，因此,基于帕金森病的病因而进行替代治疗的转基因疗法,成为目前的研究热点。随着研究的不断深入,微电极导向立体定向技术和转基因疗法二者的结合,将来的进一步研究,可望使人类攻克本病。
5 帕金森病患者应当注意哪些问题
5.1 新诊断的帕金森病患者或早期患者 一旦诊断为帕金森病,对大多数患者是痛苦的，人们常对其害怕却又知之甚少,有许多问题等待解答，帕金森病不是生命的终结,而是一种新生活的开始;帕金森病的诊断绝不是死缓判决。近半个世纪人们对本病的多个方面已经做了大量研究,并积累了丰富的经验,帕金森病的症状是可以有效控制的。新诊断的患者及其家属常常会产生一系列问题,诸如帕金森病还能活几年?是否成为家庭的负担?用什么药物最好？能否根治?能否做手术治疗?治疗帕金森病为什么坚持长期服药？药物有什么副作用？是否成瘾?多长时间才能恢复活力？享受正常人的生活,还能恢复工作吗?帕金森病会遗传吗？会传染吗?假如还患有其它疾病(高血压病、糖尿病、冠心病或其它慢性病),是否与帕金森病的治疗有矛盾?当然,少数人也有自暴自弃想法等等。积极的态度,对帕金森病患者及其护理者来说是宝贵的财富。
5.1.1 帕金森病能否根治 新诊断的帕金森病患者常想到的问题是能否根治本病。目前对帕金森病的治疗,包括各种药物和手术治疗等都是治疗帕金森病的症状,而不能根治,不能阻止疾病发展。目前已有多种药物和手术治疗可以使帕金森病症状得到控制或明显减轻,达到不影响患者工作和日常生活;患者存活时间多在10~20年以上。
5.1.2 治疗帕金森病必须坚持长期服药 帕金森病是由于黑质内多巴胺能神经元变性而导致多巴胺缺乏所引起的一种慢性进行性疾病。由于病因未明,目前只能采取缓解或改善症状的治疗,不能使其病情停止发展,也不能根治;本病也不会自行缓解,总的趋势是越来越重,故需要长期药物治疗。缓解症状的治疗可增加患者的生活自理及活动能力,提高其生存质量,这对患者来说是非常重要而且是必不可少的。缓解其症状的方法,早期可先采用理疗、按摩、体育活动等措施;症状对工作或生活自理有影响时,应用抗帕金森病的药物。病程达到3~5年，病情已经严重影响工作、生活自理时,抗帕金森病的药物除补充多巴胺以外,可以联合应用多巴胺受体激动药或其它增效药。通过调整药物进一步缓解症状,必要时手术治疗。手术治疗有可能减少用药剂量,也不能完全停药。总之,帕金森病需要终生服药。间断性药物治疗,脉冲式用药有加速其病情进展的可能。因此,打算换药者应与医生联系和确定,不能随意停药。
5.1.3 不宜应用左旋多巴类药物的情况 左旋多巴类药物是目前治疗帕金森病最有效的药物,可使75﹪的帕金森病患者的症状得到明显的改善。由于服用本品可产生胃肠道、心血管、精神异常和不随意运动等副反应,同时由于患者常并发其它疾病而影响左旋多巴类药物的应用。
下列情况慎用左旋多巴类药物:(1)有消化道溃疡史及活动性胃肠道疾病的患者,不宜使用。因左旋多巴及其代谢产物对胃肠道有直接刺激作用,可使少数患者出现胃肠道出血、溃疡、腹泻或便秘。(2)有精神病史者不用。因它有可能使原有精神病的病情加重,故不宜使用。在急性精神病的治疗中或严重精神病患者不宜使用。长期服用左旋多巴类药物，约5﹪的患者出现精神错乱,如幻觉、妄想和谵妄,少数患者表现为严重抑郁。(3)有癫痫、惊厥史者慎用。因该药有诱发癫痫发作之可能,或使其原有病情加重。(4)伴有闭角型青光眼的患者不宜使用。左旋多巴类药物可使青光眼病情加重。(5)对伴有冠心病者,如有心绞痛、阵发性心动过速、心律失常或脑供血不足者,均应慎用。(6)控制不良的糖尿病、内分泌疾病、
溶血性贫血、血液病及心、肝、肺功能不全者,应禁用或慎用左旋多巴类药物。(7)女性患者,在其孕、产期内不宜应用,以防左旋多巴类药物对胎儿产生不良影响。(8)约有5﹪~10﹪的帕金森病患者对该药不能耐受。在左旋多巴类药物未达到有效剂量前,出现严重消化道反应、头晕等。若经重复试用仍不能耐受者,也不宜应用。对这一部分患者应考虑手术治疗。(9)约10﹪的帕金森病患者对左旋多巴疗效不明显,即使加大剂量仍然无效。特别是那些无震颤的患者应怀疑诊断是否正确。对这一部分患者应试用其它药物或手术治疗。
5.1.4 不能与左旋多巴合用的药物 临床实践已经证明,有些药物可降低左旋多巴的疗效,有些则可增加其毒副作用。为了保持左旋多巴较好疗效和防止毒副作用,不宜与左旋多巴类同时应用的药物包括:(1)维生素B6:它是多巴脱羧酶的辅酶,可加强外周多巴脱羧酶的活力,使脑外多巴脱羧变为多巴胺的速率加快,而减少左旋多巴进入脑内,降低其疗效。因此,应限用维生素B6及富含维生素B6的食物。但是,对复方左旋多巴影响不大。(2)利血平及其复方制剂(如复方利血平片、阿达芬、降压灵、降压静、降压平等)应避免使用,因能增加多巴胺神经元末梢囊包内的多巴胺的耗竭。在无帕金森病的高血压患者，长期、大量用药也可以引起帕金森综合征。(3)安定类及吩噻嗪类药物:可拮抗左旋多巴的作用,应尽量避免使用，包括氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、丙咪嗪等。这类药物可引起帕金森综合征及体位性低血压,故不宜同时应用。(4)非选择性单胺氧化酶抑制剂可阻碍多巴胺和其它儿茶酚胺的失活,使血中多巴胺蓄积,造成血压升高,甚至产生高血压危象及高热。因此,在使用左旋多巴前至少提前2周停用这类药物,如优降宁、异羧肼、苯乙肼等。而B型单胺氧化酶抑制剂(如思吉宁或金思平,日剂量在20mg以下),一般不会引起血压升高;(5)三环类抗抑郁药:如阿米替林、阿莫沙平、氯丙米嗪等虽可加强左旋多巴的疗效,但可引起心律紊乱,特别是老年患者更易出现,应避免使用。
5.1.5 抗帕金森病治疗中的饮食注意事项 抗帕金森病的药物与某些食物、其它药物同时应用,有可能使抗帕金森病药物的吸收、分布、生物转化、排泄等受到影响,从而改变药物的药理效应和出现不良反应。如有的可使抗帕金森病药物的作用增强或减低;有的使不良反应增多,毒性增强。饮食也能影响其疗效或可能产生不良反应,即需忌口的主要食物。(1)高蛋白饮食:已确认,某些食物对左旋多巴的吸收有影响,特别是高蛋白饮食，可明显降低左旋多巴的疗效。因蛋白质消化中产生的一些中性氨基酸,它可与左旋多巴竞争入血,影响左旋多巴的吸收。所以,应合理分配蛋白质的摄入量,必要时考虑给予低蛋白饮食。推荐每日蛋白质摄入量为
每公斤体重0.8g,可消除食物与药物的这种不良的相互作用。(2)避免进食富含拟胆碱的食物(如槟榔):治疗帕金森病常用抗胆碱药(如安坦、苯甲托品等),应避免与富含拟胆碱的食物同时进食,以免降低抗胆碱药的疗效。(3)在治疗帕金森病中,必须考虑到饮食有无降低或抵消抗帕金森病药的效果,或加重病情的可能性。
5.1.6 新诊断的帕金森病患者需要有主动的态度 新诊断的患者对帕金森病应有主动的态度并尽可能控制它,应尽可能保持正常人的生活。因此,患者对待生活应有积极的态度,不应当消极、多虑和自暴自弃;帕金森病早、中期患者应持主动态度去了解本病的更多知识,以便在今后的治疗和生活中指导自己如何对付疾病、减轻病痛。治疗帕金森病的专家认为,患者应当尽量掌握自己的病情规律,学习更多的有关知识,当下次看病时，当面询问医生,自己学到的这些知识是否正确、是否适合自己等。当然也不忽视存在的问题。预先警告与预先准备,就有可能采取积极的应对措施。
5．2帕金森病的中、晚期治疗 这部分帕金森病患者病程已经5～10年，应用2种以上的抗帕金森病药物，病情可能有些波动或已出现有某些药物副作用，即使在抗帕金森病治疗中，也比当初诊断时病情可能还重一些。这部分患者最关心最近有什么新药?亲朋好友关心用什么营养药或补品?患者会担心将来的病残，是否成为家庭和朋友的负担?同时可能患有其它疾病(高血压病、糖尿病、冠心病或其它慢性病)，担心与治疗帕金森病的药物发生治疗矛盾等等。有些患者出现焦虑、抑郁或全身不适、肢体酸痛(尤其下肢，夜间显著)，常常不愿意外出和工作、不去公共场所、怕见熟人，不愿参加社会活动，甚至有自杀念头。此时，患者已经伴有抑郁症的表现。这种情况下，一是选择抗帕金森病有效的药物和增加剂量，使其症状得到改善；二是积极治疗并发病症；三是多予鼓励和关照，使其增加战胜疾病的信心；对伴有焦虑和抑郁者，需要抗抑郁治疗。
5．2．1选择抗帕金森病的有效药物和加量 随病情加重，抗帕金森病的药物往往需要增加品种或加大剂量才能改善其症状。(1)应用复方左旋多巴，剂量达到3～4片／d，分4次口服；(2)选择和应用多巴胺受体激动药。有人证明左旋多巴类药物早期与多巴胺受体激动药合用，开关现象出现较晚，且发生率低。但不主张两种多巴胺受体激动药并用。若是先用多巴胺受体激动药并达到较大剂量，那就应该加用复方左旋多巴(2～3片／d)；(3)给予左旋多巴增效剂，如思吉宁，恩他卡朋等；(4)考虑手术治疗。根据手术适应证不失时机的手术治疗(如DBS)；(5)可能具有神经保护作用的一些药物。这一类药物很多，但是效果并不十分肯定。
5．2．2帕金森病常见的并发症 帕金森病发展到中、晚期时，并发症比较常见。据统计，在晚期死亡的患者中，50％死于褥疮、败血症；28％死于心力衰竭；死于肺炎者占14％，泌尿系感染占8％。因此，应当积极预防并发症和及时处理。
(1)常见的并发症：因本病多于50岁以后发生，常见于老年人的某些疾病，如高血压病、动脉粥样硬化症、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、慢性胃肠炎、溃疡病、前列腺肥大、视、听障碍及骨质增生(颈椎病)等均可以同时存在，使病情及其治疗复杂化。
(2)心理障碍和智能受损：晚期患者多见。帕金森病所表现的肢体震颤、动作笨拙以及缺乏面部表情而呈现的面具脸，兼之说话含混不清，语调单一，音量降低，流口水等，使患者感到有失大雅，心理上常有自卑感，疏于人际交往。约50％帕金森病患者伴有抑郁；晚期患者约20％伴痴呆，失眠、焦虑、幻觉等也常见。自杀率高于癌肿，应及时予以处理。
(3)运动困难：运动困难是不可忽视的并发症，该病的震颤、僵直、协调与平衡功能障碍，会使运动功能严重受损，容易跌跤、发生骨折等。冬天结冰或夏天湿滑的路面、厕所及浴室潮湿光滑的瓷砖地板，对于动作迟钝和平衡障碍、步履不稳的患者都是危险的场地。
(4)自主神经功能严重障碍：晚期患者多见。以消化系统的症状多见。①由于吞咽困难，流涎、饮食减少、液体补充不足，导致营养障碍和水电解质紊乱；②食管括约肌功能不良，食管扩张、假憩室形成，胃、食管返流，胸骨后有烧灼感；③胃排空延迟约占50％。出现餐后饱胀、恶心、呕吐；④小肠运动功能不良，小肠扩张，由此产生腹胀感；⑤顽固性便秘，系因结肠功能不良，其发生率高达50％～67％。上述各种并发症系由于胃肠平滑肌过度紧张、运动缓慢、相互协调不良所致。常导致慢性消耗、营养不良和全身衰竭。其它，如性功能障碍(易被忽略)、出汗异常等。
(5)感染：感染是晚期患者致死性并发症。因患者免疫功能下降，常发生呼吸道感染和胃肠道炎症等。晚期患者完全丧失生活自理能力，卧床者甚至不能自行翻身，皮肤受压常致褥疮；坠积性或吸人性肺炎与心功能衰竭是致死性并发症。前列腺肥大、夜间尿频也常见。女性患者因尿、便浸渍，常造成泌尿系反复感染直至肾功能损害。感染引起败血症、心肾功能衰竭和全身衰竭，不但使其病情加重，而且是晚期死亡的主因。
(6)肢体关节挛缩、畸形：主要见于晚期，故应鼓励早、中期患者适当多运动，晚期患者应作被动活动，是积极地预防措施。
(7)抗帕金森病药物影响出汗：帕金森病影响自主神经，而该神经控制汗腺分泌，在紧张或温度轻微升高的激发下，常导致过度出汗；出汗也是左旋多巴已知的副作用之一；而抗胆碱能药物则减少汗腺分泌。为此，穿宽松的纯棉衣服会更合适。
5．2．3 帕金森病与服用营养药或保健品的关系 帕金森病患者和亲友寄希望于营养药或保健品能够使其症状改善或减缓病情进展。但是，目前还缺乏证据说明什么营养药或保健品能够改善帕金森病症状和延滞病情进展。为此，营养药或保健品不可随意滥用，并不是“没有害处”就可以应用。因为短时间、用量少，加之总是想到益处而某些轻微的不良反应容易被忽略。
(1)褪黑素之类的保健品不要滥用：褪黑素(melatonin)是由大脑内松果体分泌的一种激素，其生物和生理作用尚未完全阐明。比较公认的是它能调节生物钟失调引起的睡眠紊乱，尤其时差紊乱所致的睡眠失调有效。广告与销售宣传中不适当的夸大其功效，如抗衰老、降血压、提高免疫功能、抗肿瘤、促进记忆和使人年青化等等，尚缺乏对照研究的证据。有的国家只是把它作为食品添加剂。正常情况下，体内的各种激素存在相互依存、相互制约及动态平衡关系。随意长期使用该激素有可能干扰或导致整个内分泌紊乱而引发其他疾病。为此，不可滥用褪黑素及其保健品。
(2)神经节苷脂制品与帕金森病的治疗：从20世纪80年代早期发现神经节苷脂以来，体内和体外大量的动物实验都表明该物质可以促进神经细胞的生长、发育，延缓神经元的衰老。在帕金森病的动物模型中也有保护多巴胺神经元的作用，可以减轻动物的症状。因只有GMl神经节苷脂才能够透过血脑屏障(其它型不能)而进入中枢神经系统。所以，要治疗帕金森病也只有GMl型的神经节苷脂才能进入大脑内，而且药用神经节苷脂是注射给药。美国正在做临床有效性实验。在2期临床实验中发现有一定的效果，现在进入了3期临床实验。但要批准为治疗帕金森病的新药，可能需要更多的有效性实验来证明。主要成分含神经节苷脂的保健食品，批号是“卫食健字”，只是一种保健食品，它不是药品。值得提醒已有多宗报告指出神经节苷脂GMl可以引起急性脱髓鞘性多发神经根神经病(格林巴利综合症)。因此，也不是绝对没有风险的。
(3)口服核酸能否防治帕金森病：环球时报特派记者到美国独立调查，结果是：所谓核酸具有“增强体力”、“增加记忆力、延长寿命”等多项功能，是未经证实的推测。美国科学家认为“口服核酸不具营养价值”。不能防治帕金森病。常造成泌尿系反复感染直至肾功能损害。感染引起败血症、心肾功能衰竭和全身衰竭，不但使其病情加重，而且是晚期死亡的主因。
(6)肢体关节挛缩、畸形：主要见于晚期，故应鼓励早、中期患者适当多运动，晚期患者应作被动活动，是积极地预防措施。
(7)抗帕金森病药物影响出汗：帕金森病影响自主神经，而该神经控制汗腺分泌，在紧张或温度轻微升高的激发下，常导致过度出汗；出汗也是左旋多巴已知的副作用之一；而抗胆碱能药物则减少汗腺分泌。为此，穿宽松的纯棉衣服会更合适。
5．2．3 帕金森病与服用营养药或保健品的关系 帕金森病患者和亲友寄希望于营养药或保健品能够使其症状改善或减缓病情进展。但是，目前还缺乏证据说明什么营养药或保健品能够改善帕金森病症状和延滞病情进展。为此，营养药或保健品不可随意滥用，并不是“没有害处”就可以应用。因为短时间、用量少，加之总是想到益处而某些轻微的不良反应容易被忽略。
(1)褪黑素之类的保健品不要滥用：褪黑素(melatonin)是由大脑内松果体分泌的一种激素，其生物和生理作用尚未完全阐明。比较公认的是它能调节生物钟失调引起的睡眠紊乱，尤其时差紊乱所致的睡眠失调有效。广告与销售宣传中不适当的夸大其功效，如抗衰老、降血压、提高免疫功能、抗肿瘤、促进记忆和使人年青化等等，尚缺乏对照研究的证据。有的国家只是把它作为食品添加剂。正常情况下，体内的各种激素存在相互依存、相互制约及动态平衡关系。随意长期使用该激素有可能干扰或导致整个内分泌紊乱而引发其他疾病。为此，不可滥用褪黑素及其保健品。
(2)神经节苷脂制品与帕金森病的治疗：从20世纪80年代早期发现神经节苷脂以来，体内和体外大量的动物实验都表明该物质可以促进神经细胞的生长、发育，延缓神经元的衰老。在帕金森病的动物模型中也有保护多巴胺神经元的作用，可以减轻动物的症状。因只有GMl神经节苷脂才能够透过血脑屏障(其它型不能)而进入中枢神经系统。所以，要治疗帕金森病也只有GMl型的神经节苷脂才能进入大脑内，而且药用神经节苷脂是注射给药。美国正在做临床有效性实验。在2期临床实验中发现有一定的效果，现在进入了3期临床实验。但要批准为治疗帕金森病的新药，可能需要更多的有效性实验来证明。主要成分含神经节苷脂的保健食品，批号是“卫食健字”，只是一种保健食品，它不是药品。值得提醒已有多宗报告指出神经节苷脂GMl可以引起急性脱髓鞘性多发神经根神经病(格林巴利综合症)。因此，也不是绝对没有风险的。
(3)口服核酸能否防治帕金森病：环球时报特派记者到美国独立调查，结果是：所谓核酸具有“增强体力”、“增加记忆力、延长寿命”等多项功能，是未经证实的推测。美国科学家认为“口服核酸不具营养价值”。不能防治帕金森病。
(4)吸烟与防止帕金森病：统计资料表明，长期吸烟人群中患帕金森病者少于不吸烟者，但有许多吸烟者也患病。由于帕金森病的病因未明，可能香烟中某些成分有轻微的保护作用。但不能认为吸烟能预防帕金森病的发生或进展。
5．2．4患者如何面对帕金森病和一般护理原则
早期患者具有独立生活能力，其护理主要是指导和帮助解决生活中的困难；晚期患者的护理任务则越来越重。其护理一般应注意以下问题：
(1)保持心态平静与精神振奋：中、晚期帕金森病患者容易出现激动、担忧及冲动。这将使患者平静时容易做到的事变得不可能。预防措施是要事先对患者的活动做好计划，就不会有心理压力，这不仅适用于外出也适用于在家里活动。告诉家人、亲戚和朋友(尤其儿童)，催促患者只会使患者行动更慢。精心设计如何做锻炼活动，目的是松弛紧张的肌肉、改善语言和发音。如一开始你感到困难的话也不要失去信心，在不过度疲劳的情况下做力所能及的事情。
(2)保持健康活力与及时治疗并发症：尽可能保持健康、活力，呼吸新鲜空气和锻炼、饮食合适、冬季注意保暖等。如果帕金森病患者出现其它病症，如咳嗽、发热、感冒、肚子不适等会加重帕金森病症状，应及时治疗。 。
(3)保持正常快乐的活动与必要的联系，有利于身心健康：尽可能做有助于患者正常快乐生活的事，要保持活动，即使你做得比过去更慢或更困难也要试着去做。活动更多一些，你会发现自己能做的事情也越多；坚持做下去，会增加独立、自理能力，尽量不让别人帮助。如果医生建议你工作、锻炼等，要听从他们的忠告，不要持疑。
(4)严密观察病情变化和药物效果、副反应：最常问的是药物是否需要与进食同时进行?这与疾病阶段或治疗方式、时期有关。一般来讲，与进食有关的服药仅指左旋多巴类药物，而其它药物可随时服。餐后服药是为了减轻药物的胃部刺激，避免出现恶心、呕吐、头晕等，所以在开始左旋多巴治疗时需饭后服药。而相当多的患者反映餐前服药感觉药力大、作用时间更长一些。大多数患者会渐渐适应复方左旋多巴，第一年后可空腹服用左旋多巴。另一个影响左旋多巴效果的因素是大量进食，尤其是高脂成分食物会降低胃排空能力。在这种情况下左旋多巴停留在胃中时间延长，而酸性环境会使左旋多巴在起作用前被破坏。高蛋白饮食可降低左旋多巴类药物的效果。
注意应用左旋多巴过程中的“开一关现象”和“剂末现象”，对调整药物及剂量提供依据。坚持服药，观察药物的效果，如果服药后感觉不好，应与医生商量后才决定停药和调整药物。
(5)注意膳食和营养：本病主要见于老年人，胃肠功能多有减退，还可合并胃肠蠕动乏力、痉挛、便秘等症。此外，本病肌张力明显增高，肢体震颤，能量消耗相对增加。还有些患者存在不同程度的痴呆、食欲减退、不知饥饱等。故在患者的营养方面应注意调理。可根据患者的年龄、活动量给予足够的总热量，膳食中注意满足糖、蛋白质的供应，以植物油为主，少进动物脂肪。适量进食海鲜类，能够提供优质蛋白质和不饱和脂肪酸，有利于防治动脉粥样硬化；多吃新鲜蔬菜和水果，能够提供多种维生素，并能促进肠蠕动，防治便秘。患者出汗多，应注意补充水分。大量蛋白质能影响左旋多巴的吸收，应调整蛋白摄入。①晚间予以蛋白质：仅在晚间摄入蛋白质，可有助于白天活动更好。有些患者用此方法相当有用。但对夜晚入睡困难，夜间起床困难的患者不适合。②饮食计划：饮食中碳水化合物(淀粉、糖)与蛋白质的比例为7：1。碳水化合物分解的葡萄糖与蛋白质分解的氨基酸一起进入血流；碳水化合物大大多于蛋白质，使胰岛素分泌入血的量有所增加。胰岛素可带走血中一部分氨基酸，有助于降低氨基酸与复方左旋多巴的竞争作用。③对于已应用左旋多巴类药物半年以上、药物耐受良好的患者，可以先服左旋多巴类药物，40分钟后再进食高蛋白饮食。
(6)生活中的指导和帮助：如果帕金森病使你基本活动变得困难，不要泄气沮丧。即使很慢也应按你自己的习惯继续工作，因为你做的越多你也越有信心和活力，如果你放弃工作或休息太多、或避免活动，你的情况不会改善只会恶化。尽可能多地保持闲暇活动，如看电视、打牌、下棋也要适度；如果已有的活动不得不放弃的话，要设法找到新的活动。缎子里子外衣、前拉链可使穿衣、脱衣更方便快捷。皮底鞋子较其它鞋子更合脚并可保持平衡。
(7)帕金森患者在家里的锻炼：如果坐下或再站起困难的话，挑选一个平直靠背带扶手的椅子，不要用太深、太软的椅子和沙发。一张合适的硬椅子对帕金森病患者和(或)背部疾病患者是有好处的。
如果书写困难或不能，职业治疗师有办法使之更容易。把橡皮捆绑在笔上，使笔更粗更易于握持，粗笔可在商店买到。电打字机或文字处理机也有效，治疗师能推荐对你最合适的方法。如果行走拖行、小碎步时，记住先放下脚跟，想象你正跨过地上的许多池塘，你会发现行走并不困难。有时你起步或避开障碍物时困难。你可以创造你自己的一套办法，如数数、原地踏步或把一只脚放在后面然后摆动向前。另外，在地板上作标记是有效的办法。
随着病情的发展，生活自理能力显著降低。应注意患者活动中的安全问题，走路时持拐杖助行。若患者入厕下蹲及起立困难时，可置高凳坐位排便。若患者动作笨拙、常多失误，甚至需有人喂饭；穿脱衣服、扣纽扣、系带等有困难者均需帮助。晚期患者进行肢体功能被动锻炼，四肢各关节做最大范围的屈伸、旋转等活动，以预防肢体挛缩、关节僵直的发生；肌肉、关节的按摩可以促进肢体的血液循环。
(8)呛咳与吞咽困难：严重的帕金森病患者出现吞咽、进食呛咳、噎住都属于吞咽问题。这种情况应由专家评估、治疗，将有针对性地提出建议，如改变饮食成分和改善吞咽技巧。通常糊状食物容易吞咽、少呛咳。晚期的呛咳与吞咽困难严重者，应插鼻饲管，这样给水、药物和流质饮食变得容易。为了保证患者营养，需要鼻饲混合奶。常用的鼻饲混合奶配方：牛奶800ml、藕粉20g、鸡蛋4个、奶粉25g、白糖100g、香油15ml、食盐5g、米汁100ml，加温开水适量，使达到1 000ml。其中含蛋白质50g、糖180g、脂肪69g。每100ml可提供热能648千焦(133千卡)。应先计算需要的总热量，然后鼻饲混合奶按每日4～6次分配。混合奶的配制可根据需要予以调整。
(9)便秘的处理：在帕金森病中、晚期很常见，其发生率为50％～67％。首先除外其它可致便秘的病因。顽固性便秘在本病晚期更常见。这可能与疾病进展，自主神经受损加重和活动减少、水分补充不足以及抗帕金森病药物副作用等有关。根据便秘的程度予以处理：①应适当活动、养成定时排便的习惯，强化排便反射；②补充足够的水份，多喝汤和饮料，每天至少达到4 000ml左右。最简单也是最易忘记的办法是睡前、清晨喝一杯温开水(约200m1)，对缓解便秘部分人有效；③饮食方面注意蛋白质与糖的比例；增加富含纤维素的食物(如芹菜、韭菜)；④含果胶丰富、使大便滑润的香蕉、芒果或胡罗卜；另外，谷物、麦麸、水果及蔬菜含有丰富纤维素食物，既有助于减轻便秘，防止肠道其它疾病，并可加速左旋多巴起效；⑤缓泻药物，如便塞停(比沙可啶)5～10mg，1／d；酚酞(果导片)5～10mg，每晚1次；容积性泻药如甲基纤维素，1．5～5g／d，可长期服用；不吸收的表面活化剂，如二辛基硫酸琥珀酸钠，50～250mg／d；⑥不吸收的润滑性泻剂：甘油、石蜡油、蓖麻油，每次5～15ml，口服或灌肠；⑦口服全胃肠动力药，如西沙必利(普瑞博思)10mg／次，2～3／d，对轻中度便秘有效；⑧中成药如麻仁润肠丸，口服每晚1～2丸；蒽醌衍生物能抑制肠腔内水分吸收、增加水分分泌和促进肠动力的多重作用，如大黄苏打片，1次2片，3／d，作用较缓和；大黄粉1～2g，顿服，作用较强；番泻叶3～6g，泡茶饮，1／d；沉香化滞丸，每次6g，Z／d。缓解便秘的药物不能随意应用，导泻作用强的药物只能短期、间歇使用。⑨粪便嵌塞或阻滞性便秘者，用甘油栓剂塞肛或开塞露20ral直接注入肛门；用温开水500～1 000ml或软肥皂10～15g加温开水1 000ml灌肠，作为临时性措施。粪便停滞时间过长，粪块硬结并滞留在直肠内近肛门口处，口服泻剂、润滑剂无效者，必须戴手套以手指将干结的大便逐块抠出，可立即解除患者的痛苦；⑩粪便嵌塞经以上方法处理无效者，可手术治疗。
(10)性功能减退是帕金森病常见的、不被重视的问题，国人“谈性色变”，因性问题羞于启齿，或因帕金森病多发生于55～65岁的中老年而被忽视，即使更年轻的患者，医师也不够重视。帕金森病的性功能障碍大多是功能性的，其次是因自主神经受损所致。首先解决患者的抑郁和焦虑问题，就是向患者解释和应用抗抑郁药物；应用复方左旋多巴和多巴胺受体激动药，不但能缓解帕金森病的常见症状，而且可以改善性功能；还要注意非治疗帕金森病药物的相互作用的不良反应问题。
