回复32楼 章华
回复32楼 章华:早期帕金森症的
关于Stanley Fahn 干过那件坏事，我抄一段我过去的文章给你看：
左旋多巴（LD）已经应用了四十多年，直到现在它仍然是抑制PD症状最有效的药物。过去，行内人都把它作为“黄金标准“ ；把它作为控制PD症状的首选药物。直至94年，美国神经科学学会（AAN）出版的指引还是把LD作为用药的首选。
到97年，两只最有效的，第二代非麦角类多巴胺激动剂(DA)，Pramipexole和 Ropinirole被FDA批准上市，.它们也有非常显著的抑制PD症状的效力。虽谁然还不如LD强，但是它们很少出现像服用LD时经常会出现的那种异动症（不自主动作）。因此新药引起了高度重视，得到广泛应用，而且逐步形成对这两类药物在使用上的优先安排。在98年出版的柏金逊症治疗指引中，把用药的选择由LD首选改为将LD和DA并列为优先考虑。初步反映了当时的大趋势。
到2000年（即两只第二代DA被批准上市后3年），美国柏金逊症联合会（APDA）进行了一项抽样调查，对参加当年（第52届）AAN年会的205名负责临床治疗的神经科专家作了一项问卷调查。发现被调查者中有92%的人在过去三年内改变了他们处方的取向 ；其中85%的人把DA作为他们处方的首选 ； 93% 的人证明服用LD的PD人会有异动症的问题 ；（因此有）76%的人认为开始时服用DA可以推迟使用LD ；（因此有）77%的人认为开始时就服用第二代的DA可延迟异动症的出现；79%的人认为对较年轻的PD病人应该先用DA。这样的抽样调查结果表明，对早期使用DA，在当时美国临床神经科专家中已有普遍的认同。
2001年5月，权威的NEJM（新英格兰医学杂志）发表了早期PD人由于使用LD或Ropinirole（两只新DA之一）因而引发异动症问题所进行的五年对比研究的结果。这一结果使当时人们对这两类药物在产生异动症这一严重副作用上的显著差别有了印象深刻，形象清晰的定量了解。兹简述如下：
由于五年时间很长，所以两组病人都允许在药力不够时加服LD。结果五年终结时，LD组有45%人得了异动症；而DA组只有20%（差了一倍多）。其中还包含了加服LD所带来的进一步的副作用。如果仅仅计算两组人中不曾加服过LD的病人的数据，则LD组仍有36%人得了异动症，而DA组只有5%（相差7倍！）。当时对于能开发出这样一个疗效显著，而异动症这样少的药物，有评论认为是一个划时代的成果。显然，为了抑制那可怕的异动症，把DA放在前面，而且尽量延长其使用时间会是一个明智的选择。（对Pramipexole也有类似的结果。）
同年（2001）6月AAN又出版了新指引。这新指引就把这种新观点归纳了进去。指引说 ：“在讨论中已有越来越多的根据认为早期施药应该使用DA。对合适（appropriate）的病人（宜）使用DA作为最初抑制症状的药物，当单独使用DA（的药力）不能达到满意的临床控制时，再辅以LD。“ 作者同时在指引里对这样一种新的用法加上了全面的诠释。
出乎意料的是，新指引中这样一个新观点在AAN内部却引起了轩然大波。当时（AAN）的主席是Stanley Fahn。(请记住这个名字。他就是我在我博客第27，28 两篇文章所批驳的那个临床试验的首席研究员。) 在2002年初，AAN掀起了一场对自己公布的这份指引的激烈攻击。说这份指引中对睡眠突发症的论述不对；说编写指引所用的资金里含有生产商的资助（资助机构过去曾接受过葛兰素的资助。）；又说他们是由于审查人员看漏了眼才允许它发布；又说不知道这是一份指引，说它不能代表AAN，要取消……。试想想，一个正规的机构，对一份指引应该如何编写，如何审批，如何出版，这整个操作过程都有着严格的规定。何况AAN出版这类指引已经不是第一次。这次的编写人员也参予了上一份（98年）指引的编写。一份由AAN的机关刊物"Neurology"出版专集来刊登并向全世界发布的一个指引，怎么可能是看错，登错了？怎么可以说那是由于他们的审查人员看漏了眼，又说他们不知道这是一份指引。 “治疗指引” 是清清楚楚地写在标题上的，说是看漏眼，有欠诚实吧？ 当要出一份指引，难道不是事先作了决定，有了安排才进行的吗？何来“不知道这是一份指引“ 。
AAN自己的领导层，要AAN赔上这么大的名誉损失，编造这样一个假故事，向全世界承认一个不存在的错误，那当然是另有所图。到底是图个甚么，还是出于被迫，我们不知道。但是他们的要求和做法却是公开的：那就是要取消01年指引。并声称要在02年内写出另一份新指引；而且重写的新指引中不会再有以DA取代LD作为首选药物的结论。（他这种对LD的奇怪的钟情使人不得不怀疑他们背后的动机。世界上没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的憎。）
要更改指引内容或重写新指引并非不可以，但需要有事实和道理来作支持。 其实在当时就已有记者追问Fahn，问他自己在为病人开药时又是采用甚么策略的，Fahn也不得不说： “他对老年人通常开始就用LD，而对较年轻的病人就先用DA，因为较长期使用LD好像更易引起异动症。“ 而这样一个说法不正正就是他们反对的那个指引所主张的吗？（最少在记者面前，他也必须承认对年轻的PD人是应该首先使用DA的。可见他的行为是明知故犯。）
要在02年内出版一个新指引。（他说他们已经快完稿了。）这一打算后来显然是难产了。要摆事实讲道理并达致他们的要求，可不是那么容易的。更有趣的是发生了一个非常有戏剧性的插曲：正正又是在02年，当时有期刊刊登了两份临床试验结果的报告。一份是关于Ropinirole的，一份是关于 Pramipexole 的。两份报告的结论都认为这两只药物具有保护脑部多巴胺细胞的作用。 大家都知道，具有神经保护作用的药物，在施用上必然会获得优先考虑，必须是越早服用越好。因此，这两只药物应作为首选的地位变得更坚定了。而LD却是没有神经保护作用的。这样，要在02年重写一份和01年指引相对抗的指引，这一计划便碰上了致命的钉子了。结果在02年他们只写了一篇很短的文章，题目也不敢叫指引。而整个重写的指引是一直拖到06年才出笼，那就是我们现在看到的那一份。（那两篇临床实验报告后来曾被指为证据还不够充分，但那已经是后话了。）
其实把DA作为首选，丝毫不涉及是否贬低了LD的价值。似乎这里面不知触犯了甚么人的利益；令AAN的最高层作出了如此不顾一切的强烈反应，叫人看来显得很不正常。似乎另有所图。说他不正常，主要还是因为所有反对推迟使用LD的意见中，包括其它与他们持相同观点的文章中所表达的各种观点，没有那一条是站得住脚的。现在就拿最新这份指引作代表来剖析剖析：
先看2002年刊登的那篇“循证评论“ 。（本来指定那年要出新指引，结果只出了这一篇。很短，也不敢叫作 ”指引” ，直到06年新指引出笼时，才把这篇文章也包括在新指引之内。)这篇文章题目叫作 “柏金逊症的最初治疗“ 。看来这就是他们最关心的核心问题了----想要在最早用药时就用LD。 但实际上很难找得到充分的客观论据支持他们这种意图。于是，请看他们用甚么办法 ：
1. 文章集中评论了四只药（Selegiline, Cabergoline, Ropinirole, Pramipexole）.把那四只药和LD对比着讲，从而回避了单独完整地去评论LD的优缺点。
2. 在对比中自然是强调LD的优点和那四只药的缺点，即使不得不讲一些LD的缺点时也只是避重就轻，引用一些对LD影响较小的数据。
3. 完全不去阐明在目前情况下，要作为首选药物，它必须具备甚麽样的必要条件；当然也就不可能以有关条件来审定哪些药物应为首选。同时也始终不回应为甚么不应该推迟使用LD。而是在不断重复LD的两条尽人皆知，但却是和作为首选药物的条件无关的，优点（药效强，即时副作用小）之后，就不清不楚地把LD和DA都并列为首选药物了。没有分析，没有说理，只说可以优先考虑，不说应不应该优先考虑。但总算没有敢单独把LD列为首选，也没有敢把DA排除出首选的位置。仅仅做到的就是把LD也挤进了首选的行列。
4. 同时，他们还加进了一段具体的 ”建议”来打埋伏，就是下面这段话：“建议。当PD病人开始需要用药时，可以选用LD或DA。到底选用哪一只，则要由改善运动功能的效果（用LD好些）和减少运动综合症的效果（用DA好些），二者在每个病人各自身上表现出来的相对好坏来决定。“ （这句话的意思是说，选用哪一种药，还要看两种药在某个病人身上使用的效果谁更好，才决定选谁。） （请参阅原文的 ：Recommendations. In patients with PD who require the initiation of dopaminergic treatment, either levodopa or a dopamine agonist may be used. The choice depends on the relative impact of improving motor disability (better with levodopa) compared with the lessening of motor complications (better with dopamine agonists) for each individual patient with PD.）当然这番话是为他们自己解困的。意思是说即使他们把LD放进首选名单里了，但用不用作首选还是取决于两类药在每个具体病人身上的使用效果。这样他既可以在指引中把LD列为首选，又可以不必为在指引中引入不恰当的首选药而负责任。反正“到底选用哪一只“药，要取决于 “两类药在某一个具体病人身上的使用效果“。这也算是滑头到家了。
但这样的建议却把事情完全本末倒置了。按建议的说法，医生必须先看到病人在使用了两类药以后的效果，并作出比较，然后再决定该病人应该选用甚么药。这岂不是太荒唐了。这叫医生如何去做？实际上医生当然必须在病人用药之前就决定病人应该使用甚么药。临床试验也正正是为了这一目的而提供数据的；治疗指引更是为此目的而搜集有关的临床试验数据，而进行筛选编写的。也就是说：指引是为前线医生收集和提供一些更有科学根据的，相关病人用药效果的统计结果；是为了使医生在某一个病人用药之前就能预先判定应该对他施用甚么药。如果按照他们所建议那样去确定选用甚么药，那么，治疗指引还能有什么用？所以，为了解救他们自己塞进LD所造成的困境，建议把整个治疗指引在这方面的作用给摧毁了。
